白血病

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML)，易见于中青年人，APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。

中华医学会血液学分会联合中国医师协会血液科医师分会组织相关专家共同制订了《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)》。以下为该指南中关于APL的治疗部分内容。

(一)低(中)危APL患者的治疗

1.全反式维甲酸(ATRA)+砷剂治疗方案【首选】

图1 全反式维甲酸(ATRA)+砷剂治疗方案流程

(1)诱导治疗：

ATRA 25 mg•m-2•d-1同时联合三氧化二砷(简称亚砷酸)0.16 mg•kg-1•d-1或复方黄黛片60 mg•kg-1•d-1，直到完全缓解(CR)，总计约1个月[治疗前WBC(4~10)×109/L，予以羟基脲1.0 g，每日3次，口服,应用天数按白细胞计数而定;治疗前WBC<4×109/L，待治疗中WBC>4×109/L时加羟基脲1.0 g，每日3次，口服，应用天数按白细胞计数而定;治疗中WBC>10×109/L时，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷(Ara-C)]。

(2)巩固治疗：

ATRA 25 mg•m-2•d-1×2周，间歇2周，为1个疗程，共7个疗程。亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1或者复方黄黛片60 mg•kg-1•d-1×4周，间歇4周，为1个疗程，共4个疗程。总计约7个月。

(3)维持治疗(可用或不用)：

图2 全反式维甲酸(ATRA)+砷剂治疗方案维持治疗流程

每3个月为1个周期。第1个月：ATRA 25 mg•m-2•d-1×2周，间歇2周;第2个月和第3个月亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1或复方黄黛片60 mg•kg-1•d-1×2周，间歇2周。完成3个周期，维持治疗期共计约9个月。

本文中亚砷酸均为静脉滴注。复方黄黛片(主要含四硫化四砷的复方制剂)及ATRA均为口服。

2.ATRA+砷剂+其他化疗治疗方案【备选】

图3 全反式维甲酸(ATRA)+砷剂+其他化疗治疗方案流程

(1)诱导治疗：

ATRA 25 mg•m-2•d-1联合亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1或复方黄黛片60 mg•kg-1•d-1，直到CR;蒽环类或者蒽醌类药物控制白细胞增高。

(2)巩固治疗(2~3个疗程)：

可选方案：

①HA方案：高三尖杉酯碱(HHT)2 mg•m-2•d-1，第1~7天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

②MA方案：米托蒽醌(MIT)6~8 mg•m-2•d-1，第1~3天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

③DA方案：柔红霉素(DNR)40 mg•m-2•d-1，第1~3天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

④IA方案：去甲氧柔红霉素(IDA)8 mg•m-2•d-1，第1~3天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

若第3次巩固化疗后未达到分子学转阴，可加用IDA(8 mg•m-2•d-1，第1~3天)和Ara-C (1.0 g/m2，每12 h 1次，第1~3天)。必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。

(3)维持治疗：

每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mg•m-2•d-1×14 d，间歇14 d;第2个月和第3个月：亚砷酸0.16 mg•m-2•d-1或复方黄黛片60 mg•m-2•d-1×14 d，间歇14 d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。

3.ATRA+其他化疗治疗方案【砷剂不耐受或无砷剂药品时】

(1)诱导治疗：

ATRA 25 mg•m-2•d-1直到CR，DNR 45 mg•m-2•d-1静脉注射或IDA 8 mg•m-2•d-1静脉注射，第2、4、6天。

(2)巩固治疗(2个疗程)：

ATRA 25 mg•m-2•d-1×14 d+ DNR(45 mg•m-2•d-1静脉注射)或IDA(8 mg•m-2•d-1静脉注射)×3 d，间歇28 d，为1个疗程。共2个疗程。

(3)维持治疗：

每3个月为1个周期：ATRA 25 mg•m-2•d-1，第1~14天;6-巯基嘌呤(6-MP)50~90 mg•m-2•d-1，第15~90天;甲氨蝶呤(MTX)5~15 mg/m2，每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗期总计约2年余。

(二)高危APL患者的治疗

1.ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/砷剂交替维持治疗

(1)诱导治疗：

ATRA 25 mg•m-2•d-1联合亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1或复方黄黛片60 mg•kg-1•d-1，直到CR;DNR 45 mg•m-2•d-1或IDA 8 mg•m-2•d-1第1~3天。

(2)巩固治疗(3个疗程)：

可选用以下方案：

①HA方案：HHT 2 mg•m-2•d-1，第1~7天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

②MA方案：MIT 6~8 mg•m-2•d-1，第1~3天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

③DA方案：DNR 45 mg•m-2•d-1，第1~3天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

④IA方案：IDA 8 mg•m-2•d-1，第1~3天;Ara-C 100 mg•m-2•d-1，第1~5天。

若第3次巩固化疗后未达到分子学转阴，可加用IDA(8 mg•m-2•d-1，第1~3天)和Ara-C (1.0 g/m2，每12 h 1次，第1~3天)。必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。

(3)维持治疗：

每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mg•m-2•d-1×14 d，间歇14 d;第2个月和第3个月：亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1或复方黄黛片60 mg•kg-1•d-1×14 d，间歇14 d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。

2.ATRA+砷剂+化疗诱导、ATRA+砷剂巩固、ATRA/6-MP/MTX维持治疗

(1)诱导治疗：

ATRA 25 mg•m-2•d-1，第1~36天;亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1，第9~36天;IDA 6~12 mg•m-2•d-1，静脉注射，第2、4、6、8天。

(2)巩固治疗(2个疗程)：

①ATRA 25 mg•m-2•d-1，第1~28天+亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1，第1~28天;

②ATRA 25 mg•m-2•d-1，第1~7、15~21、29~35天+亚砷酸0.16 mg•kg-1•d-1，第1~5、8~12、15~19、22~26、29~33天。

(3)维持治疗(2年)：

每3个月为1个周期：ATRA 25 mg•m-2•d-1，第1~14天;6-MP 50~90 mg•m-2•d-1，第15~90天;MTX 5~15 mg/m2，每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗期总计约2年余。

(三)首次复发APL患者的治疗

一般采用亚砷酸±ATRA±蒽环类化疗进行再次诱导治疗。诱导缓解后必须进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病(CNSL)。达再次缓解(细胞形态学)者进行PML-RARα融合基因检测，融合基因阴性者行自体造血干细胞移植或亚砷酸巩固治疗(不适合移植者)6个疗程，融合基因阳性者进入临床研究或行异基因造血干细胞移植。再诱导未缓解者可加入临床研究或行异基因造血干细胞移植。