白血病

急性髓细胞白血病(AML)是成人常见的一种白血病，据我国2010年的初步统计，年新增白血病近16000例，其中50%以上为AML(非急性皁幼粒细胞白血病)。AML在老年中更常见，在美国60岁以上每年新增AML约14500例，其中1/3超过75岁，在欧洲年新增约18000例。世界人口已逐步出现老龄化，2012年底江苏省人口调查60周岁以上老年人占总人口的18.89%。老年AML的发病率呈逐年上升趋势，因此老年AML的基本疾病特点和治疗也越来越受到关注。

高龄是AML预后不佳的最常见因素之一，40岁以上每跨度10岁生存期逐次递减，老年AML 2年以上存活率仅10%[1]。与年轻AML相比，老年AML不仅存在与预后不良的相关因素(体能状态、脏器功能不全和合并症)，而且其特有的细胞生物学特征也是预后差的因素，如常继发于骨髓增生异常综合征(MDS)，常伴复杂核型和单体核型，多药耐药基因表达显著增高，而预后好的核型如t(8;21)、inv(16)和NPM1突变少见。老年AML目前尚无普遍适用的标准方案，研究报道常会出现有争议的结果，如有作者认为老年AML预后差是因为缺乏强烈化疗，而有些作者却认为强烈化疗虽能延长生存期，但与姑息性治疗相比生存质量随之降低。瑞典报道了1997年~2005年收集2767例老年AML的临床数据[2]，强烈化疗比姑息治疗仅有轻度的总生存期提高。年龄是影响治疗方案选择的关键因素之一，对于60~69岁老年AML，研究者普遍认为绝大数患者能承受标准治疗，包括一部分患者可以接受异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。而对于70岁以上的老年AML临床试验竟然得出相反的结论，如美国Kantarjian等[3]认为≥ 70岁老年AML 强烈化疗预后差，8周死亡率达≥ 30%，中位生存期仅< 6个月，所以这群AML不能从强烈化疗中受益。而瑞典Juliusson等[4]持反对意见，认为体能状态为 0-Ⅱ级的70~79岁老年AML强烈化疗的8周内死亡率仅8%，非继发(de novo)和继发AML患者的2年生存率分别为35%和5%左右，所以大部分70~79岁的AML患者能从强烈化疗中获益。

目前尚缺乏一个统一的客观标准来判断患者能否承受强烈化疗，研究表明60~65岁AML同时体能状态好(0-1)，染色体核型良好，阿糖胞苷联合蒽环类的“3+7”方案可以得到长生存，为最佳的治疗方案。从Löwenberg 等[5]研究中提示这群患者更有益于高剂量的蒽环类药物(柔红霉素90 mg/m2/d代替了45 mg/m2/d)，完全缓解(CR)率从54%上升至64%，有效者采用阿糖胞苷循环的巩固治疗或减低剂量的allo-HSCT。然而这亚群的患者数目极其有限，在国内，考虑患者体能、并发症、营养等因素，接受强烈化疗的老年AML为数不多。

20世纪90年代初超过2/3老年AML患者选择支持治疗，中位生存期仅1个月[6]。小剂量阿糖胞苷仅比羟基脲治疗延长了1个月，对于核型不佳的AML老年患者，生存率和CR率均未提高。国内外学者不断研究新的方案以期提高患者的长期生存同时降低治疗相关的副作用，如新药吉妥单抗(GO)、氯法拉滨(clofarabine)、5-阿扎胞苷(5-azacitidine)和地西他滨(decitabine)。

GO单药治疗初发老年AML，CR率可达25%[7]，但鉴于一项Ⅲ期临床试验数据，2004年8月至2009年8月共入组637例年轻初发AML患者，发现GO并不提高患者的CR率、无病生存率和总生存率[8]，考虑GO的副作用，于是2010年GO从市场上撤回。根据多中心临床试验的结果，最近美国综合癌症网(NCCN)提出氯法拉滨、5-阿扎胞苷和地西他滨为老年AML的可选择治疗方案。氯法拉滨、5-阿扎胞苷在国内尚未上市，所以国内学者关注的焦点是地西他滨单用或联合小剂量化疗治疗老年AML。

地西他滨(5-氮杂-2'-脱氧胞苷)是胞嘧啶类似物，60年代早期由Pliml和Sorm首次合成。在肿瘤细胞内，地西他滨被脱氧胞苷激酶磷酸化，以磷酸盐的形式与 DNA掺合。高浓度的地西他滨掺合可抑制 DNA合成诱导细胞死亡，发挥其细胞毒作用;低浓度的地西他滨掺合可替代肿瘤细胞内的胞嘧啶与 DNA甲基化转移酶(DNMT)共价结合，使 DNA甲基化转移酶失活但不会导致细胞死亡。地西他滨通过逆转DNA甲基化过程，诱导肿瘤细胞向正常细胞分化或诱导肿瘤细胞凋亡。

临床上研究者对地西他滨的剂量进行了不断探索。早期临床试验采用高剂量地西他滨(每个周期总剂量达～1000 mg/m2)单用或联合蒽环类药物，结果血液学和非血液学毒性较大[9,10]。80年代认识到低剂量的地西他滨作用机制为低甲基化作用和促进肿瘤细胞分化作用，而对正常造血干细胞无损害[11]后，Ⅰ-Ⅲ期地西他滨的临床试验应时而生。首先2004年报道的Ⅰ期临床试验[12]，探讨不同的低剂量地西他滨(5，10，15或20 mg/m2/d，共10-20天)治疗恶性血液病的疗效和安全性，结果显示地西他滨15 mg/m2/d×10天的方案疗效最佳，反应率达65%，耐受性良好。同时依据地西他滨20 mg/m2/d 的5天方案治疗MDS的有效性和良好的安全性，华盛顿大学一项Ⅱ期临床试验[13]采用地西他滨20 mg/m2/d的5天方案治疗55例高危初治的老年AML(中位年龄74岁，中危或高危核型，42%继发性AML，中位骨髓原始细胞50%)，中位3个周期的地西他滨，总反应率25%，29%疾病稳定，中位生存期7.7个月，反应者中位生存达14个月，30天内死亡率7%，安全性好。令人惊喜的是那些伴有高危核型的AML患者具有相同的反应率，部分患者最终达到完全细胞遗传学缓解，而这在小剂量阿糖胞苷的治疗是极其少见，可惜的是在Ⅲ期临床研究中未对这类亚群的患者进行分层分析[14]。良好的试验结果和耐受性为后期的Ⅲ期临床试验开辟了地西他滨应用剂量的平台。Kantarjian等[15]报道初诊老年AML随机开放多中心Ⅲ期临床试验结果，目的评估小剂量地西他滨与低剂量阿糖胞苷或支持治疗的利弊，研究入组632例65岁以上的老年初诊AML，结果地西他滨单用组比选择性治疗组(小剂量阿糖胞苷或支持治疗)的生存期略有延长(7.7个月vs 5.0个月)。

研究者陆续报道了地西他滨联合其它药物治疗AML的Ⅰ期临床试验[16-18]，Scandura等[17]探讨了不同剂量地西他滨(总剂量60 mg/m2，100 mg/m2和140 mg/m2)联合DA治疗AML，总不良反应未比单用DA增加。在不同分组中CD34+骨髓细胞的DNA均出现了低甲基化，而地西他滨20 mg/m2×3天的DNA低甲基化趋于最明显。考虑到地西他滨20 mg/m2×7天的不良反应较明显，作者建议之后的Ⅱ期临床试验可采用地西他滨(20 mg/m2×5天)的联合治疗。而地西他滨(20 mg/m2/d的5天)联合治疗AML的其它Ⅰ期临床试验均证实了此剂量的安全性良好[17,18]。Yang等[19]分别采用不同剂量地西他滨(5 mg/m2/d、10 mg/m2/d、15 mg/m2/d、20 mg/m2/d和100 mg/m2/d)治疗白血病患者，监测DNA低甲基化状态，发现LINE基因甲基化从70.2%分别下降至71.4%、62.8%、60.1%、59.4%和 55.7%，呈现了一个剂量依赖的下降曲线。

我国学者常采用减低剂量的化疗方案治疗老年AML，如CAG方案(G -CSF、小剂量阿糖胞苷联合小剂量阿克拉霉素的14天方案) 已在老年AML中广泛使用，疗效和耐受性均显示良好[20,21]，我们之前也曾报道老年AML患者受益于CAG方案[20]，对年龄分层分析发现70岁以上的老年AML生存期却并未延长，受益者主要为60～69岁患者。从多个报道的结果我们不难看出CAG的疗效显然高于单用地西他滨。如何增加疗效却不增加细胞毒作用的治疗方案是国内外学者一直探讨的。低剂量地西他滨的主要作用机制为促进细胞分化、低甲基化作用，在此基础上再联合小剂量的细胞毒药物治疗老年AML能否达到增效，毒性不增加的目的?

根据这逻辑，最近我们中心设计了低剂量地西他滨联合减低剂量的CAG(细胞毒药物为之前CAG的一半剂量)方案(DCAG)治疗老年AML。①G-CSF预激治疗：G-CSF后6 h应用地西他滨更易促进细胞分化[22]，同时对增生低下白血病细胞，刺激细胞由G0/G1期进入S期，利于DNMT1的去除;②地西他滨选择15 mg/m2/d×5天：根据体内地西他滨剂量对DNA甲基化去除的程度，即15 mg/m2/d与FDA推荐的20 mg/m2/d 几乎等同[19]或更低[17]，再参照FDA推荐地西他滨总量20 mg/m2的5天方案 ③ 地西他滨应用后48 h联合小剂量阿克拉霉素和小剂量阿糖胞苷：细胞与地西他滨接触48 h后因DNA甲基化而沉默的肿瘤抑制基因恢复表达[23]，地西他滨与阿糖胞苷有协同作用[24]。2010年10月我们中心采用DCAG诱导治疗1例78岁AML-M2患者，一个疗程达CR，后维持巩固治疗，随访至今该患者仍为完全缓解状态，在初步取得良好疗效的基础上我们组织了国内10余个中心参加的全国多中心临床试验(ChiCTR-ONC-11001700)。50例老年AML和高危MDS患者接受了DCAG诱导治疗，中位年龄65(60~80岁)岁，370岁患者15例，48例可评估的患者，CR 77.1%，4周早期死亡率5.7%，7/13例伴异常细胞遗传学患者达到了完全细胞遗传学缓解。中性粒细胞恢复至0.5×109/L中位时间12天，血小板恢复至20×109/L中位时间11天[25]。

常规化疗并不能治愈大多数老年AML，根据不同研究中心报道结果，染色体分层预后好、中等和差的老年AML患者5年的总生存率分别为19%，7%和0%[1]。由于老年AML体能差、多伴发各种脏器功能不全，代偿功能减退，所以不是allo-HSCT的最佳对象。众所周知移植的优势在于疾病低复发率和长无病生存率，但老年患者治疗相关死亡率高。近年来非清髓移植或减低剂量预处理(RIC)方案的应用明显降低了移植相关风险，使老年AML患者接受allo-HSCT成为可能。国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)数据显示，近10年来60岁以上AML患者接受非清髓或RIC移植比例有所增加，每年约6%初治老年AML患者接受allo-HSCT[26]。回顾性分析显示RIC移植似乎优于单纯化疗[1,27]，但这移植的优势主要局限在<70岁的老年AML患者中。Lübbert等[28]单中心研究尝试通过地西他滨移植前桥接作用降低移植相关死亡率，并且上调HLA表达加强移植物抗白血病(GVL)作用。作者报道了15例中位年龄69岁老年患者(9例AML，6例MDS)，均以地西他滨15 mg/m2，q8h，连用3天，6周一周期。预处理方案为氟达拉滨、卡莫司汀和马法兰。移植物抗宿主病(GVHD)发生率无增加，移植后中位缓解时间为5个月，1年生存率47%，2年生存率30%。根据对诱导化疗的反应性、细胞遗传学和分子生物学分层、并发症和HLA完全相合的供者这5个参数筛选能进行移植的老年AML患者[1]。

最近国内艾辉胜教授[29]采用常规化疗(米托蒽醌+阿糖胞苷)联合微移植治疗30例老年AML，中位年龄68岁(60~88岁)，缓解率和中位生存期明显高于单纯化疗者，无GVHD发生，2年总生存率达38.9%，中性粒细胞和血小板恢复较常规化疗组快，认为微移植除增加抗白血病作用外，尚能促进造血细胞的恢复，是一个安全、有效的治疗方法。DCAG联合微移植治疗老年AML是否使更多的老年AML患者受益?2013年8月我们中心采用DCAG联合微移植治疗4例初诊70岁以上老年AML，其中2例为高白细胞白血病，4例均达CR，中位随访5个月均存活，我们期待着不久的将来能看到相关的研究报道。

FDA推荐的地西他滨剂量为20 mg/m2/d×5天，诸多临床试验均采用此剂量单用或联合治疗AML和MDS。然而2013年美国血液学年会上Saunthararajah[30]提出了超低剂量地西他滨治疗MDS的建议，其优势是保证了疗效的基础上明显减低地西他滨的副作用。文章强调地西他滨的剂量只要能够达到去除DNMT1即可，可以通过增加地西他滨应用的频率，使更多的S期肿瘤细胞暴露于地西他滨达到DNMT1的去除。体外试验也证实地西他滨3.5~7 mg/m2/d，每周3次以上，足以达到表观遗传学效应，促进造血干细胞分化作用但无细胞毒作用[31,32]。Mahfouz等[31]报道超低剂量地西他滨治疗MDS[0.1~0.2 mg/kg(相当于3.5~7 mg/m2)，皮下，1-3次/周]，总反应率达44%，即使高危MDS也可以获得完全血液学反应和完全细胞遗传学反应。另一方面，临床试验发现阿扎胞苷治疗MDS的疗效高于地西他滨，相关的粒细胞缺乏所致发热却少见。进一步分析发现阿扎胞苷是地西他滨磷酸盐的前体，FDA推荐阿扎胞苷的常规剂量50~75 mg/m2约相等于地西他滨7.5 mg/m2。相信将来的临床试验会进一步探讨地西他滨剂量是继续沿袭20 mg/m2/d×5天或改用超低剂量或其它剂量更适合老年AML?

老年AML的异质性难以预期治疗的疗效和推荐常规的治疗方案。老年AML患者发病时的特征是否可以指导治疗和预测生存?目前存在老年AML预后指标和预测综合评价模型，参数包括年龄，体能状态、合并症、细胞遗传学、白细胞计数和AML类型，但哪一种模型最精确尚不清楚[33-35]。低甲基化药物的深入研究使老年AML治疗开辟了新的篇章，微移植的起步使更多的高龄(≥70岁，甚至80岁以上)老年AML患者能够接受治疗，延长生存期，却不影响生存质量。一般来说，强烈化疗可能适合体能为0-Ⅱ级、无合并症、<70岁老年AML，有反应者继以非清髓或RIC移植;而大多数老年AML既然不能通过增加细胞毒药物的方案而延长总生存期，那么选择对患者正常造血干细胞无毒性的药物(如低剂量或超低剂量的低甲基化药物)和成分(如制备过的供者干细胞)联合小剂量的细胞毒药物是否为将来的研究重点。