骨髓增生异常综合征(mds),是一种起源于全潜能干细胞水平,病态、无效造血的克隆异常增殖性疾病。其中增生低下占8%~20%不等。魏良雄〔1〕报道60例mds中20%为低增生性,陈辉树等〔2〕报道128例mds中有18%为低增生性。由于低增生性mds骨髓增生减低,常伴有外周血白细胞、血小板减少,给临床治疗带来一定困难。我院对在1990年10月~1998年3月收治的9例低增生性骨髓异常综合征(hpo-mds)(占mds同期总44例的20.5%),采用多种方案联合治疗,取得一定疗效。
1 病例与方法
1.1 病例 9例中,男5例,女4例,年龄17~58岁,中位数46岁。经临床、血液、骨髓涂片及活检等检查确诊,按国内1994年全国血细胞学术交流会的标准分类〔3〕,计有ra、raeb、raebt各3例。9例血红蛋白有不同程度减少(100%),8例白细胞减少(88.9%),其中4例有明显发热感染症状,4例血小板数减少,伴不同程度出血症状(44.4%)。
1.2 治疗方法 ①雄激素:采用康力龙或康复龙,其中康力龙4~6 mg/d,康复龙10~15 mg/d,两者交替应用,疗程3个月至缓解,3个月无效即停药。②糖皮质激素:采用甲基强的松龙1.0 g/d,冲击治疗3 d,停药后服用强的松30~60 mg/d。③诱导分化剂:全反式维甲酸(atra) 20~60 mg/d,罗钙全(1,25(oh) 2d3) 1.5~2.5 μg/d。④粒细胞生长因子(g-csf):惠尔血150 μg/d。化疗结束后7~10 d开始使用。⑤小剂量化疗:主要采用hha方案(高三尖杉酯碱(hhar) 1 mg/d连用3~5 d,ara-c 10 mg/d连用5 d),和ldara-c方案(ara-c 100 mg/d连用7~21 d),连续2个疗程。⑥辅助治疗:化疗及白细胞减少患者予以庆大霉素片16万u/d及制霉菌素150万u/d,含服,清洁肠道,加强口腔、肛周清洁护理,治疗开始2~5个月内,除必要时成份输血外,停用其他可引起血象改变药物。
1.3 观察指标 治疗前后查骨髓、心电图、肝肾功能,每周2~3次血常规。
1.4 疗效评定标准 参考ogawa及潘氏、吴氏提出的标准〔4~6〕:①hb升高>20 g/l;②wbc上升(1~15)×109/l;③plt上升>50×109/l;④骨髓原始细胞数降至正常。凡符合上述3项者为显效,符合1~2项者为有效,全不符合者为无效。2 结果
附表 9例低增生性mds治疗前后临床实验室结果
例
号 | 治疗方案 | 治疗后
骨髓增 生程度 | 骨髓原粒
细胞数(%) | 血象 | 疗效 | 生存随访 |
wbc(109/l) | hb(109/l) | plt(109/l) |
前 | 后 | 前 | 后 | 前 | 后 | 前 | 后 |
1
2 | 雄激素+糖皮
质激素 | 活跃 | 3.0 | 0 | 1.4 | 4.9 | 25.0 | 70.0 | 24.0 | 70.0 | 显效 | 死亡(5个月转m4) |
活跃 | 2.5 | 0 | 3.7 | 3.8 | 61.0 | 67.0 | 14.0 | 11.0 | 有效 | 失访(治疗9周后失访) |
3 | 雄激素+atra
+罗钙全 | 活跃 | 2.0 |
| 2.9 | 4.1 | 73.0 | 100.0 | 155.0 | 112.0 | 显效 | 存活(2年后转raeb) |
4 | atra+罗钙全 | 减低 | 11.5 | 5.5 | 3.4 | 3.5 | 51.0 | 45.0 | 78.0 | 76.0 | 无效 | 存活(已19个月) |
5
6 | 小剂量化疗 | 活跃 | 12.5 | 3.5 | 2.0 | 11.4 | 2.0 | 43.0 | 97.0 | 111.0 | 显效 | 存活(4个月后转m2a) |
活跃 | 16.0 | 14.0 | 5.2 | 4.3 | 67.0 | 71.0 | 98.0 | 103.0 | 无效 | 存活(已17个月) |
7
8 9 | 小剂量化疗
+g-csf | 活跃 | 24.0 | 3.5 | 2.4 | 7.0 | 65.0 | 86.0 | 85.0 | 111.0 | 显效 | 死亡(33个月后死于心衰) |
减低 | 23.0 | 17.0 | 2.0 | 2.6 | 81.0 | 62.0 | 8.0 | 15.0 | 无效 | 5个月后失访 |
减低 | 27.0 | 16.5 | 0.8 | 2.1 | 60.0 | 58.0 | 14.0 | 47.0 | 有效 | 存活(12个月后转m2a) |
注:例1~3为ra,例4~6为raeb,例7~9为raebt
附表为9例低增生性mds治疗前后临床及实验室检查所见。显效4例(44.4%),有效3例(33.3%),无效2例(22.2%),有效率77.7%。其中ra组显效2例(66.7%),有效1例(33.3%),raeb组显效1例(33.3%),无效2例(66.7%),raebt显效1例(33.3%),有效2例(66.7%)。3 讨论
目前mds的治疗方法很多,其治疗需根据个人基本情况而定〔7〕,而对低增生性mds的报道则较少,由于低增生性mds骨髓增生低下,常伴有血三系细胞的减少,因而给治疗带来一定困难,在ra治疗中,我们主要予以诱导分化剂,刺激骨髓造血药物及支持治疗,3例均取得较好疗效,对于低增生性raeb、raebt患者,由于强化疗常致骨髓出现长时间甚至不可逆的抑制,加重贫血、感染、出血症状。我们在5例raeb,raebt患者中采用小剂量、易耐受、低细胞毒性药物,患者均能完成治疗,且有效率80%,对于造血因子,由于粒单细胞刺激生长因子(gm-csf)与g-csf在刺激正常骨髓前体细胞生长同时,也可能刺激骨髓恶性细胞的生长。有报道gm-csf治疗中循环原始细胞可增加33%,使用g-csf未见原始细胞增加。浦权等认为g-csf促使白血病增殖风险较小,raebt从诊断到急性白血病(al)病发病时间为4~18个月(平均9.3个月)。我院采用g-csf治疗3例低增生性raebt中,1例5个月后失访,1例生存33个月后死于心脏病,1例12个月后转m2a,未发现raebt加速向al转化迹象。由于g-csf能增加网红计数,提高全部有核细胞,提高循环中性粒细胞数、中性粒细胞功能、减少输血需求量和感染危险性〔8〕,3例入院时有感染、发热症状患者,经g-csf治疗后随着白细胞的升高而症状消失,这可使低增生性mds在治疗中减少感染机会。1例raeb患者由于入院时身体情况较差,采用诱导分化治疗,患者至今已生存19个月。没有患者因药物副作用而中止治疗。总之,低增生性mds的治疗应按患者的基本情况而定,以刺激造血、细胞生长药物,诱导分化剂,小剂量化疗为主,常可取得满意疗效。
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