血小板减少

　　免疫性血小板减少症的认识及常见问题

　　1、什么是免疫性血小板减少症(简称：ITP)?

　　免疫性血小板减少症(ITP)是一组免疫介导的出血性疾病。以骨髓中生成血小板的巨核细胞发育成熟障碍，使得血小板生成减少，且血小板表面膜糖蛋白特异性自身抗体出现，导致血小板过度破坏及血小板生存时间缩短，最终引起广泛的皮肤黏膜及内脏出血等为特征。本病临床可分为急性型和慢性型。

　　2、ITP患者会有哪些症状?

　　急性ITP患者多数发病前1～2周有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染史，全身皮肤有瘀点、瘀斑，鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜，舌出血也较常见，严重者可有血泡及血肿形成。慢性ITP起病相对隐匿，大多是在常规查血时偶然发现，病情较轻而局限，但却容易反复发作，严重内脏出血较少见。病程半年以上者，部分患者可在左上腹摸到肿块，这是轻度脾肿大的表现。

　　3、ITP有哪些治疗方法?

　　首先，对于出血倾向严重者应注意休息。当血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤，并立即开始治疗，力争迅速控制出血。糖皮质激素一般情况下为首选治疗，可以减少自身抗体对血小板的破坏，近期有效率为80%。若患者不宜使用激素或激素治疗3～6个月无效者可考虑脾切除。若糖皮质激素或脾切除疗效不佳者，则可考虑使用免疫抑制剂治疗，其可减少自身抗体的形成而减少对血小板的破坏，但一般不宜作为首选。同时还有其他药物可以治疗ITP，例如达那唑(为合成的雄激素，与糖皮质激素有协同作用)以及氨肽素等。

　　4、ITP患者应做哪些检查?

　　血常规是首先应该做的，可见血小板计数减少;其次，做骨髓常规，可见巨核细胞计数正常或增多，但成熟障碍，以颗粒巨核细胞增生为主;另外，血小板抗体的检查，患者可见血清抗血小板抗体(PAIgG、PAIgM、PAIgA)和血小板相关补体PAC3升高;同时还可以有血小板黏附试验和聚集试验均减低、血块退缩时间不良、束臂试验阳性、凝血酶原消耗不良、T细胞亚群中可见CD3+T、CD3+CD4+T 水平明显降低，而CD3+CD8+T显著升高。

　　5、ITP在哪种情况下可以做脾切除手术?

　　当ITP出现以下几方面情况时，可以考虑切脾：①激素治疗3～6个月无效者;②激素治疗有效，停用或减量后复发者;③需要较大剂量激素，如用泼尼松>30mg/d，才能使血小板维持在50×109/L以上而使出血症状消失者。对于急性型，如有颅内出血先兆，或其他重要脏器出血严重者，有条件时也可行紧急脾切除术。

　　6、脾切除治疗ITP的效果怎样，会有哪些并发症?

　　影响脾切除疗效的因素有：①年龄，脾切除的缓解率儿童高于成人，老年人疗效最差;②性别，脾切除后缓解率女性高于男性;③病程小于6个月者疗效较好;④术前激素有效者，脾切除后缓解率高;⑤与术后血小板上升速度和峰值有关;⑥术前血小板相关抗体PAIgG明显增高者和术后PAIgG仍高者疗效差;⑦副脾或残余脾组织的存在是导致复发的原因之一;⑧血小板在脾脏破坏者，切脾疗效好。切脾的并发症发生率一般低于5%，主要是感染，如肺炎、膈下脓肿、菌血症或败血症。

　　7、ITP可与其他哪些疾病同时存在?

　　ITP属自身免疫性疾病，常伴随其他自身免疫性疾病，或是其他自身免疫性疾病的早期表现。可与ITP同时存在的其他免疫性疾病有类风湿关节炎、硬皮病、结节性动脉周围炎、干燥综合症、重症肌无力、溃疡性结肠炎、间质性肺炎等。也可与自身免疫性甲状腺疾病(甲亢、桥本病)同时发生。ITP还可与血液系统肿瘤(慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、B细胞淋巴瘤)同时发生。

　　8、发生ITP有哪些原因?

　　细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系。急性ITP患者，在发病前2周左右常有上呼吸道感染史;而慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。目前认为自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制。同时脾脏又是自身抗体产生的主要部位，也是血小板破坏的重要场所。ITP在女性多见，现已发现雌激素可能有抑制血小板生成和(或)增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板吞噬的作用。

　　9、ITP应与哪些疾病相鉴别?

　　首先要排除继发性血小板减少性紫癜，如各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒、溶血性贫血等。这些情况均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因。其次是再生障碍性贫血，它可以表现为发热、贫血、出血三大症状，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。还有与急性白血病的鉴别，ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，白血病通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。有时还应与免疫性疾病红斑性狼疮加以区别。

　　10、ITP的急症处理方法有哪些?适用于哪些情况?

　　急症处理可用：①血小板输注：成人按10～20单位/次给予，根据病情可重复使用，有条件的地方尽量使用单采血小板;②静脉注射免疫球蛋白：0.4g/Kg，静脉滴注，4～5日为一疗程。1个月后可重复;③大剂量甲泼尼龙：1g/d，静脉注射，3～5次为一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统而发挥治疗作用;④血浆置换3～5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，也有一定的疗效;⑤紧急脾切除术。 适用于：①血小板低于20×109/L者;②出血严重、广泛者;③疑有或已发生颅内出血者;④近期将实施手术或分娩者。

　　11、糖皮质激素治疗ITP的效果如何，使用时应该注意哪些问题?

　　一般情况下糖皮质激素为首选治疗，近期有效率约为80%。常用泼尼松1mg/(kg.d)，分次或顿服，病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量(每1-2周减5mg)，最后以5～10mg/d维持治疗，持续3～6个月。国外学者多认为，ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数>30×109//L者，可不予治疗。

　　12、免疫抑制剂治疗ITP的适应证是什么?常用药物有哪些?

　　适应证：①糖皮质激素或脾切除疗效不佳;②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证;③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。常用药物：①长春新碱：最常用者，每次1mg，每周一次，静脉注射，4～6周为一疗程。②环磷酰胺：50～100mg/d，口服，3～6周为一疗程，出现疗效后渐减量，维持4～6周。③硫唑嘌呤：100～200mg/d，口服，3～6周为一疗程，随后以25～50mg/d维持8～12周。④环孢素：主要用于难治性ITP的治疗。250～500mg/d，口服，维持量50～100mg/d，可维持半年以上。⑤他克莫司：他克莫司(Tacrolimus, FK506)是一种从链霉菌发酵物中提取的大环内酯类抗生素，主要通过抑制白介素- 2 的释放，全面抑制T淋巴细胞的作用，具有强大的免疫抑制作用，其免疫抑制作用约是环孢素(CsA) 的10～100 倍。他克莫司5～10mg/d口服，维持血药浓度在5～20 ng/mL。

　　13、使用免疫抑制剂可能会有哪些不良反应?

　　常见的药物如：①环磷酰胺引起骨髓抑制虽较常见，但一般较易恢复。肝功能损害较常见，少数病人尚可有头昏、不安、幻视等不良反应。长期应用可致男性睾丸萎缩、精子缺乏、妇女闭经、卵巢纤维化、妊娠期使用可致胎儿畸形等。偶有胃溃疡、胃出血等。②环孢素轻度以头痛、肢体震颤、感觉障碍等多见，中度以视力障碍为主。③他克莫司，由于其治疗指数很窄，个体差异较大，所以其临床不良反应也较明显，其中最主要的是肾毒性和神经毒性。正常情况下，当血药浓度在5～20 ng/mL 时他克莫司安全有效，超过20 ng/mL 则很有可能产生剂量依赖型不良反应。因此为尽可能地减少其毒副作用，发挥最大疗效，确保免疫抑制方案的成功，临床在使用他克莫司时应密切监测患者血药浓度、血肌酐、尿量及肝功能等指标，然后根据患者肝肾功能合理计算，适量给药，制定合理的个体化、安全化治疗方案，以降低不良反应的发生。

　　14、中医中药在治疗ITP方面有什么特色?

　　中医学认为，本病多属“血证”、“紫斑(葡萄疫)”等病证范畴。其发生多与邪热内侵或里热炽盛或阳气亏虚不能摄血等因素有关。急性者病机关键在于血热炽盛，而慢性者是由于气虚不摄。此外，血既离经则成“瘀血”，故瘀血阻络常为两型均有的重要病理环节。因此，中医临床针对急性型多拟凉血活血、滋阴清热为法;而对慢性型则采用益气活血、养血摄血等法，且常结合辨证加味，以兼顾患者的个体差异及其他病理变化。

　　15、对于ITP的治疗有什么好的食疗方吗?

　　ITP可因饮食不节、情志郁结、正气内伤，或阴虚而致病发，病发时以皮肤粘膜(内脏等)出血为其特点，本病有实热、虚热、气虚等证型。实热型饮食宜清凉之品，可以进食绿豆汤等清解毒热之物，忌食或少食性温、辛热之品，以避免发生紫斑连片，使毒热更盛。虚热型饮食宜凉润之品，可以进食鸭肉等滋阴凉血之物，忌服或慎用温散、燥热、助阳之品，以避免发生出血量多，及心烦急躁、不得安宁等虚热迫扰之证。气虚型可以进食桂圆肉等益气摄血之品，忌食或少食河蟹等性凉、损气之物以避免发生气短、身倦、神疲、血出不止等气不摄血之证。