医疗动态

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。基于修订后的指南原文。

一、疗效评判标准

参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，建议仅在有条件单位开展MRD检查进行疗效评价。

传统疗效标准包括严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。MRD疗效评价标准包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性。MRD检测在CR的基础上进行。下文各疗效评判标准中，"连续两次检测"是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。

表1  传统的IMWG疗效标准

表注：sCR（严格意义的完全缓解），CR（完全缓解），VGPR（非常好的部分缓解），PR（部分缓解），MR（微小缓解）（仅用于难治/复发MM的评价），SD（疾病稳定），PD（疾病进展），临床复发（clinicalrelapse），CR后复发（relapse from complete response）

表2  IMWG MRD疗效标准

上述疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展。

二、MM的治疗

1. 初始治疗

表3  初始治疗方案

2. 复发治疗

仅有生化复发的患者不需要立即治疗，若出现单克隆球蛋白增速加快时，才应该开始治疗；

对于无症状的生化复发患者，受累免疫球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次；

对于伴有SLiM-CRAB的临床复发患者，需要尽快启动治疗。

对于6个月以内复发的患者，可换用其他作用机制的药物联合方案；

对于6～12个月复发的患者，首选换用其他作用机制的药物联合方案，也可使用原药物再治疗；

对于12个月以上复发的患者，可使用原方案再诱导治疗，也可换用其他作用机制的药物方案。若从未使用过某一类新型作用机制的药物，首选包含这类药物的方案；

对于复发的MM患者，应尽可能延长患者的治疗时间。

治疗方案：

➤首先推荐进入适合的临床试验。

➤伊沙佐米/来那度胺/地塞米松（IRd）。

➤硼替佐米、来那度胺、沙利度胺是治疗复发MM的关键药物，常与在功能上具有相加或协同作用的药物（如蒽环类、烷化剂、糖皮质激素）联合使用，具体参见初治方案。

➤条件合适者进行自体或异基因造血干细胞移植。

➤对于对硼替佐米、来那度胺双耐药的患者，可以考虑DCEP±V、DT-PACE±V方案（其中沙利度胺可用来那度胺代替）。

3. 原发耐药MM的治疗

换用未用过的新方案，如能获得PR及以上疗效，条件合适者应尽快行ASCT；符合临床试验者进入临床试验。除以上方案外，有以下方案可供选择：

➤地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米（DCEP±V）

➤地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（DT-PACE±V）

➤大剂量环磷酰胺（HD-CTX）

➤低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）

四、MM随访监测

表4  MM随访

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。

一、临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。

二、诊断标准、分型、分期

1. 诊断所需的检测项目(表1)

对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。

表1 多发性骨髓瘤的检测项目

2. 诊断标准

参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。

表2 无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)诊断标准(需满足第3条+第1条/第2条)

表3 有症状(活动性)多发性骨髓瘤诊断标准(需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项)

3. 分型

依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。

4. 分期

按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系和修订的国际分期体系(R-ISS)进行分期(表4，表5)。

表4 Durie-Salmon分期体系

三、鉴别诊断

MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。

四、MM的预后评估与危险分层

MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中。

MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中，Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程;R-ISS主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART)分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对MM预后有明显影响。

表5 国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R-ISS)

表6 mSMART的危险分层

来源：中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) [J]. 中华内科杂志,2017,56( 11 ): 866-870