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观中外指南“同”与“异”,思如何助力CD30+淋巴瘤*患者的更长生存

中华医学,博大精深,庇佑着我们中华民族生生不息,使我们中华儿女能够战胜疾患、灾难,绵延至今。而“袁氏疗法”正是在对传统中医的传承中,创新发展而来。

中国临床肿瘤学会(CSCO)指南对标美国的NCCN指南,聚焦肿瘤的新型治疗领域如靶向和免疫治疗,基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、紧跟国内外学术进展,每年一次的修订保证指南的时效性和权威性,是众多中国临床医生信赖的口袋“宝典”。对于CD30+淋巴瘤*的治疗,这两大指南推荐的方案是否存在区别呢?

解析中外指南的证据等级、推荐等级

总体而言,CSCO指南和NCCN指南的证据分类水平相似,但推荐等级的定义存在较大差异。CSCO指南基于中国国情,每年修订一次,其推荐等级的设置充分发挥中国学者的智慧、考虑临床实际情况和患者需要;NCCN指南至少每年进行审查和更新一次,其推荐等级主要基于证据水平以及专家组成员的意见进行设置1,2。

在CSCO指南中,证据分类水平从高到低依次为1A类、1B类、2A类、2B类、3类。证据类别高(1类和部分2A类)、可及性高的方案作为Ⅰ级推荐,也是最重量级别的推荐,必须是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品才可以纳入。对于证据水平较高、专家共识度稍低或可及性较差的方案作为Ⅱ级推荐,临床实用但证据水平不高的方案作为Ⅲ级推荐1。

在NCCN指南中,证据分类水平从高到低依次为1类、2A类、2B类、3类。“Preferred intervention”是治疗优选,指具有卓越的有效性、安全性和充足的循证医学证据、一定的可负担性的疗法;“Other recommended intervention”和“Useful in certain circumstances”仅作为备选2。

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图1 CSCO指南证据类别和推荐等级定义

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图2 NCCN指南证据类别和推荐等级定义

中外指南均重视移植,ASCT多作为R/R cHL的首选

作为肿瘤领域的传统疗法,造血干细胞移植最早于1957年由E.Donnall Thomas教授应用于临床治疗,随后的几十年直至今天,造血干细胞移植在淋巴瘤等众多恶性肿瘤的治疗中拥有重要的地位3。

对于CD30+淋巴瘤*的治疗,自体造血干细胞移植(ASCT)是适合移植复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤(R/R cHL)和复发/难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤(R/R sALCL)的二线治疗推荐,设置为二线挽救治疗达完全缓解(CR)或部分缓解(PR)后的巩固治疗1,2,4。

与ASCT相比,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)由于受供者限制,且累积非复发死亡率(NRM)较高,一般作为R/R cHL行ASCT复发后、仍然对化疗敏感患者的选择1,2,4。对于挽救治疗敏感的R/R sALCL患者,如果有合适供者推荐行allo-HSCT,若无合适供者则考虑ASCT1。对于蕈样霉菌病(MF),allo-HSCT是可能的根治性手段1,5。

尽管近年来我国淋巴瘤患者的ASCT例数快速增长,但ASCT率远不及西方国家,一项美国移植现状分析显示2018年美国预估ASCT数达13,924例;而在人口众多的我国,直到2021年ASCT数才首次突破5000例(5366例,占总体移植的30%),仍有较大差距6,7。这意味着,ASCT在我国的应用还需进一步普及。

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图3 2018年美国移植现状分析

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图4 2008~2021年中国总体移植例数变化趋势

观中外差异,立足中国国情,CD30+淋巴瘤*患者如何选择更佳方案?

对于CD30+淋巴瘤*ASCT前的挽救治疗,NCCN指南与CSCO指南的推荐方案总体相似,例如在R/R cHL中均推荐了维布妥昔单抗(BV)、挽救性化疗方案、PD-1单抗等等,但这两大指南对于治疗方案的推荐等级上却有不同的设置。

R/R cHL:NCCN指南将BV单药、挽救化疗、BV+化疗、BV+PD-1单抗均设置为18-60岁患者的Preferred intervention(2A类),而在CSCO指南中对于符合移植条件的患者,二线挽救化疗的推荐级别更高(I级),BV单药和PD-1单抗单药作为II级推荐(BV证据水平更高,为2B类,而PD-1单抗为3类);但对于不符合移植条件的患者,BV单药作为I级推荐(2B类)1,2。

R/R sALCL:不管是否符合移植条件,两大指南中BV的推荐级别均较高,在CSCO指南中为I级推荐(1A类),在NCCN指南中为Preferred intervention(2A类)1,4。但不同的是,NCCN指南中挽救化疗仅为Other recommended intervention,但CSCO指南中挽救化疗大部分为I级推荐。

既往经系统治疗的MF/原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤(pcALCL):NCCN指南和CSCO指南对系统治疗的应用场景较为相似,例如对于IA~IIA期MF的患者均以皮肤定向治疗为主,对于高肿瘤负荷、皮肤广泛受累的IA~IIA期,或IIB~Ⅳ期MF患者,均应考虑系统治疗1,5。其中BV的推荐级别均较高,在CSCO指南的MF治疗中为I级推荐,在NCCN指南的MF/pcALCL治疗中均为Preferred intervention(2A类)1,5。

专家述评

李兰芳教授:CSCO指南又被誉为“中国的NCCN指南”,在业内具有很高的权威性。但不同于NCCN指南,CSCO指南立足中国国情,兼顾地区发展不均衡和药物可及性等因素以及中国的医保政策,对中国的医生在临床中学习和应用更为方便。

BV作为靶向CD30的抗体偶联药物(ADC),于2022年首次纳入我国的国家医保目录,如今也成功续签2023版国家医保目录,药物可及性佳,在基于中国国情的CSCO指南以及美国NCCN指南中均具有较高的推荐级别和证据水平。多年来BV在全球的应用也积累了丰富的循证医学证据,在SG035-0003研究中,R/R cHL经BV单药治疗后5年无进展生存(PFS)率和总生存(OS)率分别为22%和41%,CR患者分别为52%和64%;在C25010研究中,R/R sALCL经BV单药治疗后可获得67%客观缓解率(其中CR率56%),12个月PFS率和OS率分别为56%和65%;在ALCANZA研究中,既往接受过系统性治疗的pcALCL和MF患者经BV治疗后对比甲氨蝶呤或贝沙罗汀可提升持续≥4个月的客观缓解率,并延长PFS8-10。在指南引领以及医保赋能下,相信靶向CD30 ADC将驱动中国CD30+淋巴瘤*患者实现更长生存。


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